原标题：厦门市DIP医保更正获世界试点城市评估第一（引题）

病院“挣分值”医保患者看病更省钱（主题）

编者按：

医保基金是老匹夫的救命钱，为用好、管好医保基金，处治老匹夫看病难、看病贵等问题，厦门市医保局自组建以来，在省医保局的带领下，斗胆创新，抽象施策，阔别从基金支付、药械集采、基金监管等领域全面开展系统集成更正，迟缓探索建立保基本民生、保企业发展和保基金安全的“三位一体”医保当代化治理口头。

近日，省委更正办微信公众号开设的“更正典型·示范引颈”专栏，对“厦门‘三位一体’医保当代化治理口头”进行推介。

此前，省委更正办在全省范围组织评比出2022年福建省更正典型案例25个。集中实施“深学争优、敢为争先、实干争效”行动，省委更正办微信公众号开设“更正典型·示范引颈”专栏，分批刊发推介联系案例。

管用高效的医保支付，是医保更正最中枢的领域，是保险群众取得优质医药做事、指令医疗资源合理配置、提高医保基金使用后果的枢纽机制。

算作医保支付更正探索，厦门创新支付教化，在入院及门诊全领域早先建立“总和预算下点数法”支付机制，确保基金分派的科学合理。

具体来说，厦门通过在世界草创一个病种目次库、一套分值付费圭臬、一套支付观察评价体系、一支群众库的“四个一”旅途，作念到医保支付额度预算细水长流，让病院、医师凭业务才略“挣分值”，并配套相应的激励不竭评价机制，从而罢了病院、医保、患者三方共赢。其中，医保部门自我翻新，去除解放裁量权，只制定评价规矩，是枢纽中的枢纽。

近期，国度医保局通报世界101个医保支付更正试点城市第一轮交叉评估情况，厦门市DIP（按病种分值付费）更正抽象评估成绩，在世界71个DIP付费试点城市中位列第一，为国度DIP付费更正孝敬了“厦门教化”。

细水长流，幸免基金穿底

前不久，市民林碧珍到厦门大学附属第一病院消化中心，思让医师作念一下肠胃镜查验。主任医师详备诊察后，觉得她的情况并不需要作念这项查验，提出她先服些药望望，别花冤枉钱。

近两年，和林女士有着相似看病资格的患者越来越多。但鲜有东谈主知谈，暗暗瘦身的病院查验，成绩于厦门市探索的医保支付DIP更正。

“DIP更正并不径直面向患者，因此患者在就医诊疗历程中可能莫得那么直不雅的感受。”厦门市医保中心副主任王菁菁说，DIP医保支付更正，全称是区域点数法总和预算和按病种分值付费，转换的是医保部门对医疗机构的支付规矩，“对参保患者来说，支付样式、报销比例齐莫得变化，却不错辗转地影响患者的看病钱”。

DIP更正之前，医保付费是按技俩付费，非论患者得了什么病，作念一项查验、开一个药方、用一盒药品，一项一个用度，累加付费。换言之，病东谈主养息技俩越多，病院收入越多，这就容易形成病院轻症入院、微恙大治、解析入院、基金滥用等问题。

厦门市医保局局长花育明说，此前，厦门医保基金将预算额度径直分派到各家病院，对各家病院进行总和截止，“病院一朝医保额度接近用完，重病患者可能会被拒收，从而激励社会矛盾”。

2017年，厦门市医保局成立后，创新性引入“零基预算”理念，建立起以“区域总和预算”为中枢的医保支付体系，全市统筹区内所有这个词600余家定点医疗机构一起纳入区域总和预算。换句话说，通盘这个词厦门设定为一个医保支付预算总和，不再对单个病院的医保额度设限，年头就把柄基金收入情况以收定支、细水长流，确保罢了医保基金相差年度均衡、略有结余。

在73集团军病院卫勤处医保办主任李愉看来，通过区域总和预算，既从宏不雅上截止了统筹区医疗用度的增长范围，幸免医保基金穿底，又对单家医疗机构医疗用度不名额，尊重医疗机构管制自主权。

公谈竞争，病院凭业务才略“挣分值”

DIP更正波及的是医保基金支付规矩的转换。厦门弘爱病院副院长许树根说，更正后，每家医疗机构致使每个医师概况得到若干医保额度，变得愈加公谈，全凭身手了。

据先容，厦门把医疗机构收治的入院病种、医师职责量、医疗机构做事量齐鼎新为分值，医疗机构级别、类别不同，对应的分值也不同。然后，就跟挣工分一样，病院、医师常常就“挣分值”，到了年终，医保部门再把柄全市预算总和、分值总量揣测打算分值单价，再由此揣测打算出各医疗机构年度可分派的基金总和。

抽象探求全市参保东谈主入院、门诊就医需求及历史组成，厦门按门诊和入院两大类别，阔别揣测打算分值。

在入院方面，全面推行病种分值付费。厦门对此前近三年全市120余万份出院病例进行整合清理，按照“疾病会诊+养息样式”共性特征进行客不雅分类和聚类组合，并把柄疾病养息难度与历史用度情况，设定全市6458个入院病种相应支付分值，大病分值高、微恙分值低。

归并病种，由于养息样式不同，所对应的分值也不同。举例，相通会诊为肺部继发性恶性肿瘤，有无谓手术的，有需要肺穿刺活检的，也有进行胸腔镜下肺楔形切除术，还有行经皮肺病损射频消融术的。因此，所对应的分值离别也很大，最低的才273.75，最高的则为681.90。

鄙人层医疗机构门诊，世界草创医疗做事才略分值付费。全市医师门诊日均职责量设为基准支付点数，通过医师“刷脸”坚决执行做事时长。医师执行职责量越多，则医疗机构做事才略越强，取得的相应分值也越多，年底分派额度就越高。关于医师职称、执业类别及机构区域、类别等影响成分，还和会过系数进行各异化退换。

“分值一分若干钱，医疗机构盈亏情况如何，不到年底算帐谁齐无法知谈。”许树根说，这么养息技俩增多就不虞味着病院收入会提高，致使有可能失掉。惟一不错细则的是，分值越多，相应可分派到的医保额度就越大，况且，哪家病院水平越高，手术时候短、耗材更少、资本管控越好，就越能盈利。

仍以肺部继发性恶性肿瘤患者为例。A、B两家病院齐汲取经皮肺病损射频消融术养息，分值齐为681.9，年终分派到的医保基金便是一样的。假定分派到的医保基金齐是5万元，A病院由于技巧水平更高，耗材更少，执行资本截止在4万元，就有1万元盈利；而B病院因为水平较差，手术耗时更长，耗材又更贵，执行资要领先5万元，超出部分便是病院失掉，医保基金是不支付的。

“从这个趣味上看，厦门的DIP有点近似打包付费，一个病种沟通养息样式下就一个调解的分值，非论历程中作念了若干次查验，用了若干药，分值不变。”许树根说，这意味着更正后，病院的收入只和疾病会诊和养息样式联系，与诊疗收费技俩无关，病院的利润则与诊疗执行资本负联系。因此，病院要从范围扩张型向质地效益型鼎新，聘请办法表率诊疗活动、截止资本、幸免过度医疗、镌汰入院时候，并出动科室和医师合理诊疗的积极性。

“DIP后，大处方、大查验、滥用耗材齐成了病院的资本，而不是病院的利润。”许树根说，DIP便是一个指挥棒，让病院主动截止资本，让医师多探求如何少查验、少开药、早诊疗，让医疗活动回首养息的初心和实质。在他看来，DIP医保支付更正后，从机制上保证了公谈竞争，促进区域内同品级病院良好化管制水暖热病种运营才略的良性竞争，让医保患者以更符合的价钱享受到更优质的医疗做事。

晋升后果，建立奖励不竭机制

不外，按病种分值付费，较着不利于始终入院病东谈主。

为破解始终入院病东谈主被推诿的勤快，厦门市对神经病、癌症晚期养息等日均用度踏实且需始终入院的8个病种，单独汲取床日付费样式，解析入院投诉大幅减少。

厦门还建立群众评价机制，对诸如单次入院超20万元等用度较高的非凡病例，交由群众进行特例评价给以优先保险，有用处治大病解析或大病不治问题。同期，建立涵盖医疗用度截止、医疗质地管制、时候滥用指数、用度滥用指数、查验化验增长、高难度手术占比、参保东谈主做事等在内的10余个抽象性绩效评估观点，哄骗大数据对观点进行横、纵向对比，并将斥逐应用于医保基金总和预算分派及退换，若机构医疗用度增长过快、医疗做事质地欠安，则其医保基金总和预算分派权重相应下调。

不仅如斯，厦门还建立以抽象反馈机构收治患者疾病复杂进程及养息难度（“CMI指数”）为基础的系数调整机制，指令大型医疗机构愈加眷注急危新重疾病的养息及水平晋升，形成错位发展。同期，探索门诊超支动态赔偿机制，转换超支“一刀切”的传统赔偿口头，在超支赔偿退换金内要点保险集采、国谈药品及养息费等医疗技巧做事类技俩，对查验费、化验费的超支赔偿给以调减，罢了“重技巧、重劳务、轻迷惑”的管制导向。

更正扭转了按做事技俩支付带来的供方资本价钱扩张倾向，行业内迟缓形成“重劳务、重技巧、重资本”的发展共鸣；同期，以下层病种确立和基于病种权重的CMI指数为合手手，阻挠大小通吃状态，全市CMI指数较执行付费前晋升0.02，股东建立健全分级分层分流的疾病救治体系，晋升医疗救治后果。

更正后，罢了医保基金配置愈加公谈、良好、精确，在保证基金安全可控的同期，全面撤消医保基金划拨历程中可能存在的寻租风险。全市医疗费开销持续快速增长的趋势得到扭转，全市定点医药机构医保用度增幅由更正前的19.29%降至年平均9.19%。全市医疗做事才略显耀晋升，土产货参保东谈主转外就医东谈主数下跌27%。患者被出院、解析入院等问题得到较着改善，投诉量减少90%。群众就医包袱下跌，全市员工、住户就医现款私费的比例阔别下跌3.12%、4.02%。

值得一提的是，在面临医疗机构大幅增多、医疗用度持续增长、东谈主口老龄化加重、减税降费等多重成分重迭影响，医保基金收少支多的风物下，近6年来，厦门市医保基金扭转了此前陆续多年出现当期失掉的所在，罢了了年度相差均衡、略有结余；在确保参保东谈主享受医疗保险做事不变的前提下，每年节省医保基金开销超5亿元。

2020年，厦门被评为国度DIP付费试点城市。2021年，被评为国度DIP付费示范点城市。